Ne confruntăm şi ne-am confruntat dintotdeauna cu o lipsă de resurse şi cu pericolul nedistribuirii corecte a acestora. Decizii ce afectează direct pe cine primeşte sau nu îngrijire medicală insuficientă se adoptă în toate ariile medicinii, dar cea mai solicitantă este aria transplantelor de organe.
Alocarea organelor sau a altor tehnologii salvatoare, tehnologii care sunt limitate ca număr, implică alegerea numai unor indivizi care vor primi şansa la viaţă, în timp ce restul va muri ca urmare a rezultatului în cauză.
Criteriile sunt diferite şi implică fiecare dezavantaje.
Cele mai răspândite sunt gravitatea bolii (criteriul nivelului) şi vârsta (criteriul incrementării).
În cazul persoanelor în stare mai avansată de boală se pune întrebarea dacă ar trebui să aibă acelaşi drepturi cu ceilalţi bolnavi, şi să-şi aştepte rândul.
O altă problemă este una de ordin medical, dar paradoxală prin însă datele problemei.
Pragul determinării “nevoii” unui organ este o funcţie determinată nu numai de motive medicale obiective, dar şi de cunoaşterea nivelului de resurse. Cu cât sunt mai puţine resurse cu atât mai puţin un pacient are şansa de a fi plasat pe lista de nevoii medicale urgente.
Însă această nevoie medicală urgentă este un termen ambiguu, şi cu cât există mai puţine resurse, cu atât mai gravă trebuie să fie situaţia pentru ca pacientul să fie pus pe listă. Dar aici intervine un alt factor , cu cât situaţia este mai gravă medical, şansele ca transplantul să reuşească scad.
Însă ce înseamnă grav sau mai serios? Înseamnă oare că te afli în imediata apropiere a morţii? Sau existenţa unui disconfort zilnic, ca de exemplu dializa? Care dintre cele două cazuri prezintă mai multă importanţă? Cum facem distinția?
Să trecem la al doilea criteriu, cel al vârstei. Există mai multe motive pentru care se preferă tinerii atunci când este vorba de alegerea între doi pacienţi:
- Tinerii au o mai mare speranţă de viaţă dacă sănătatea le este restaurată.
- Viaţa tineriilor este mai probabil să fie mai plină şi deci mai valoroasă.
- Uneori este luat în calcul criteriul utilitarist, şi se va favoriză persoana mai folositoare comunităţii, care de multe ori este tânărul.
Contraargumentul este următoul: chiar dacă aş şti sigur că mai am foarte puţin timp de trăit, acest timp, indiferent cât de scurt este, poate să fie foate preţios pentru mine. Preţios, în special pentru că este singurul timp care mi-a mai rămas, la fel ca tot timpul care ţi-a rămas ţie, oricât de diferite ca durată ar fi aceste perioade de timp. Astfel, amândoi vrem la fel de mult să trăim, şi deci suferim aceaşi injustiţie atunci când vieţile noastre ne sunt scurtate.
Ar părea foarte egoist din partea unei persoane să insiste să-şi trăiască ultimele luni din viaţă, când altcineva ar avea şansa să trăiască mai mult timp dacă el ar renunța la aceste resurse și ar muri în tăcere, însă argumentul anti-vârstă este foarte plauzibil.
O problemă cu argumentul anti-vârstă este sentimentul nostru că există ceva nedrept în faptul că o persoană care a trăit o viaţă lungă şi frumoasă se agaţă neînduplecat la sfârşit de viaţă, în timp ce cineva ce nu a fost aşa de norocos să sufere un dublu dezavantaj, de a pierde într-o loterie în care viaţa sa a fost pusă în balanţă cu ceea a unui octogenar.
Argumentul câştigurilor corecte spune că există un anumit număr de ani, pe care îi considerăm o viaţă rezonabilă, un câştig corect. Oricine nu ajunge la vârsta de 70 de ani, în viziunea aceasta, suferă injustiţia de a-i fi întreruptă partea sa, şi se consideră că a pierdut o parte destul de importantă a vieţii sale.
Cei care în schimb, ajung la vârsta de 70 de ani, nu suferă o asa mare nedreptate,căci nu au pierdut decât nişte ani adiţionali, consideraţi a fi un bonus, dincolo de aşteptările normale. Argumentul câştigurilor corecte cere ca toată lumea să aibă o şansa egală pentru a dobândi câştiguri corecte, pentru a atinge pragul de vârstă, dar ajuns acolo, ei şi-au primit deja premiul. Restul vieţii fiind un bonus , ce poate fi anulat în cazul în care este necesar să ajuţi pe alţii să atingă pragul respectiv.
Dar dacă am avea o situaţie în care unul din pacienţi ar avea 40 de ani iar altul 30, acest argument spune că nici unul nu ar trebui preferat pe criteriul vârstei, o dată ce nici unul nu a atins pragul şi că amândoi au drepturi egale de a ajunge acolo.
Criteriul deci se aplică doar dacă am fi puşi în situaţia de a alege între un om bătrân şi unul tânăr sau la vârsta a doua. El justifică moral această alegere, spunând că este întotdeauna un ghinion să mori atunci când tu vrei sa trăieşti, însă nu este o tragedie să mori de bătrâneţe; dar în schimb este o tragedie şi un ghinion, să-ţi fie scurtată viaţa prematur.
Alt criteriu răspândit în mai multe ţări este “primul venit primul servit”.
Problema aici este reprezentată de pesoanele care au nevoie de mai multe organe. Ce se întâmplă în aceste cazuri? Ele sunt trecute pe mai multe liste, dar cum poate fi transplantat un organ fără siguranţa că următorul va veni la timp încât să nu-l deterioreze şi pe cel primit, altfel irosindu-se o resursă importantă?
Împotriva acestui argument se susţine criteriul „numărăm înainte să tăiăm”, ce se sprijină pe principiul că este mai bine să salvezi pe mai mulţi decât pe mai puţini, deci astfel persoanele ce au nevoie de mai multe transplante ar fi excluse de la o operaţie date fiind resursele, şi şansele mici ca aceste persoane să primească mai multe organe.
Potenţialul adus societăţii şi comportamentul avut de-a lungul vieţii sunt alţi doi factori ce sunt luaţi în considerare, reuniţi sub forma criteriului „meritului”.
Acest domeniu suscită şi în prezent discuţiile din domeniul eticii medicale.
Problema se pune în felul următor: dacă meritul este un criteriu demn de a fi luat în seamă sau dacă toată lumea ar trebui să concureze în mod egal pentru şansa de a-i fi salvată viaţa. Şi aici apare întrebarea dacă criminalii, alcoolicii, persoanele care consumă droguri, sau oamenii care sunt responsabili pentru boala lor, ar trebui să participe cu şanse egale alături de ceilalţi la competiţia pentru o îngrijire medicală insuficientă. Sau dusă la extrem, întrebarea este dacă ar trebui chiar luat în calcul faptul ca toți aceștia să primească o astfel de resursă.
Taberele sunt împărţite în două, cei ce consideră că dreptul la viaţă este primordial şi nu ar trebui să existe discriminări între oameni pe baza comportamentului trecut, purtării criminale, a valorii morale, iar că medici nu trebuie să facă diferenţa între o persoană bună sau rea şi că orice viaţă este preţioasă. Astfel ierarhizarea în funcţie de acest criteriu nu merită luată în considerare, acest lucu fiind neetic.
A doua reprezentată de cei ce consideră că suntem responsabili pentru alegerile noastre şi că trebuie să ne asumăm consecinţele faptelor noastre. Este corect ca pacienţii care nu şi-au asumat responsabilitate egală pentru a-şi menţine sănătatea să fie trataţi diferit.
Să luăm cazul persoanelor ce au nevoie de un transplant de ficat, transplant care foloseşte o resursă care nu poate fi reînnoită şi care este insuficientă. Sunt oare alcoolicii demni de a fi luaţi în considerare pentru un astfel de transplant? Alcoolismul a fost numit o boală. La fel ca alte boli cronice, ca de exemplu diabetul, care în multe cazuri presupune ca pacientul să îşi injecteze insulină toată viaţa, alcoolismul necesită ca pacientul să accepte diagnosticul şi să-şi asume responsabilitatea pentru participarea la un tratament continuu. Starea terminală a ficatului ce rezultă în urma abuzului de alcool, se atinge cu cât consumul de alcool este mai mare şi durata mai îndelungată.
În virtutea cantităţii de alcool consumate, a anilor, chiar a zecilor de ani necesari dobândirii unei astfel de stări şi disponibilitatea ajutorului pentru alcoolism, atribuirea responsabilitaţii personale unor astfel de pacienţi pare destul de justificată.
Astfel deşi este o boală cronică, alcoolicii trebuie traşi la răspundere pentru faptul că nu au căutat ajutor şi deci nu au obţinut tratamentul care ar fi putut preveni ajungerea în acest stadiu.
Iar acesta este considerat şi un bun contraargument împotriva criteriului „primul venit primul servit”.
O altă întrebare care se ridică este dacă prizonierii ar trebui sa primească tratamente scumpe sau care sunt insuficiente?
Deşi cum am spus mai sus, există un consens general în profesia medicală asupra faptului că doctorii pot să distribuie tratamente limitate doar pe baza beneficiilor medicale potenţiale fără considerente nonmedicale, asta nu înseamnă că societatea nu poate impune limite pe baza factorilor sociali.
Așadar, cu toate că medicilor le lipseşte autoritatea morală de a refuza tratament medical pe alte considerente în afară de cele medicale, societatea poate alege etic cui să îi refuze tratament, pe motive medicale sau nu, dacă disponibilitatea resurselor este limitată, pentru că așa cum beneficiul social nu are valoare în etica medicală, nici principiul medical nu se aplică în câmpul justiţiei sociale.
Statul va alege întotdeauna persoanele care aduc un mai mare beneficiu societăţii şi se pune astfel problema: dacă o persoană a primit mai mult decât e normal din beneficiile societăţii, sau dacă în mod nedrept a cauzat răul altora şi a abuzat de beneficiile cuvenite altcuiva, ar trebui aceea persoană să mai fie considerată un membru al societăţii?
Din această perspectivă a statului răspunsul este nu, prizonierul nu poate fi considerat un membru total al societăţii deoarece a încălcat acordul în legătură cu distribuirea beneficiilor şi a greutăţilor, şi astfel el nu are dreptul de a-i priva pe ceilalţi, care nu au încălcat contractul social, de astfel de tratamente medicale.
Un contraargument a fi că acel om a fost deja pedepsit pentru nedreptatea cauzată prin condamnaea la închisoare şi deci ar fi nedrept ca societatea sa-i impună încă o povară prin neacordarea unor tratamente care i-ar salva viaţa.
Dar opinia generală este aceea că personele pedepsite pentru crime împotriva societăţii ar trebui să aibă acces la o minimă asistență medicală decentă, care cu siguranţă nu ar include un transplant.
Meritul însă nu priveşte numai în partea negativa da şi în cea pozitivă. De exemplu persoane valoroase, prin beneficiul lor adus societăţii ar trebui să se bucure de un privilegiu?
Trebuie individul privit prin perspectiva utilităţii aduse societăţii? Dacă ar exista situaţia de alegere între un copil şi un câştigător al premiului Nobel, care ar aduce mai multe beneficii, pe cine am alege. Copilul, al cărui viitor este incert, sau omul de geniu care deja şi-a demonstrat capacităţile şi perioada umătoare ar putea fi încă şi mai productivă?
Un criteriu considerat că asigură justa împărţire a resurselor este „loteria aleatorie”. Acest criteriu nu ţine cont de vârstă, de merit, de gravitate, de beneficiile aduse societăţii, ci este simplu noroc, sau soartă, anulând astfel atât avantajele celorlalte criterii cât şi dezavantajele.
Însă în multe cazuri persoanele îndeplinesc mai multe condiţii şi astfel criteriile se suprapun. De exemplu poate fi vorba de un om mai în vârstă şi într-un stadiu al bolii neavansat şi un tânăr care se află într-o stare mai gravă, sau ca în exemplul de mai sus, de un copil şi un om care a adus numeroase câştiguri societăţii şi de la care se aşteaptă încă şi mai multe, sau când următorul pe lista de aşteptare este un alcoolic.
În sfârşit ajung la ideea acestui eseu şi la soluţia egalitaristă “totul sau nimic”
Deşi pare inumană pentru mulţi este soluţia aversiunii tuturor faţă de alegerea pe care aceasta o propune pentru a împărţi resursele.
Dacă este posibil ca toată lumea să primească ajutor se va acorda dacă nu, nimeni nu va primi. În ambele cazuri egalitatea medicală a fost atinsă.
Oameni sunt egali în faţa statului iar statul se caracterizează prin imparţialitate, iar toţi oamenii au dreptul egal la tratament care poate salva viaţa, deci e imposibil să se poată alege fără a se face discriminare. Guvenarea este aleasă de noi pentru a promova binele tuturor iar cum în faţa legii atunci când greşim suntem pedepsiţi egal, aşa şi în faţa morţii suntem egali, şi nimeni nu poate alege în numele tuturor cine o să moară şi cine nu având în vedere consecinţele care sunt de o asemenea iminenţă. Această alegere înseamnă o încălcare a principiului imparţialităţii statului. Adică statul şi-ar încălca exact rolul pe care a fost ales sa-l exercite.
De exemplu în cazul bolilor de ficat, tratamentul prin dializă este pus la dispoziţia tuturor şi acesta garantează minimumul disponibil pentru toată lumea să supravieţuiască, însă când vine vorba de transplant acesta nu poate garanta viaţa tuturor.
Gândirea comună ne spune însă că e mai bine să salvezi mai puţine vieţi decât niciuna (principiul „alege binele mai mic”) însă aici ne bazăm pe supoziţia că X se bucură de faptul că Y a fost salvat şi el nu, pentru că aşa este moral sau pentru că asta înseamnă să fii un om bun.
Nimeni nu preferă să moară în locul altcuiva, deşi mai are poate 2 de ani de viaţă şi contracandidatul 20. Viaţa mea e preţioasă pentru mine oricât aş avea de trăit şi nu e mai de prejos decât a altcuiva mai tânăr sau mai bolnav, îndeosebi eu am dreptul asupra ei iar dreptul de a-mi sacrifica propria viaţă este o alegere ce-mi aparţine. Nimeni nu ar trebui judecat drept egoist deoarece refuză să moară pentru ca altul să trăiască mai mult, şi nu trebuie luat ca un adevăr universal valabil că oamenii sunt mulţumiţi de faptul că unii sunt salvaţi iar propria persoană nu.
Aceasta rămâne doar o supoziţie făcută de către medici a căror datorie este de a salva cât mai multe vieţi, pentru care deciziile de moarte şi de viaţă au devenit ceva frecvent, iar judecata lor este întotdeauna cantitativă şi nu calitativă. Este o supoziţie pur utilitaristă şi anume mai bine să moară mai puţini decât mai mulţi pentru că altfel s-ar împuţina numărul membrilor activi ai societăţii.
Însă a alege pe cineva în detrimentul alcuiva rămâne tot o discriminare şi ne răpeşte dreptul la egalitate.
Statul poate garanta corectitudinea metodei prin care se va lua decizia, dar nu şi corectitudinea rezultatelor, pentru că acestea vor fi aceleaşi, astfel el nu poate face alegerile pentru că intră în contradicţie cu funcţia sa, aceea de a păstra egalitatea între oameni şi ca toti să aibă acces la aceleaşi resurse minime, care garantează viaţa.
Deci este impropriu pentru un om să ia asemenea decizii, fără a cauza o inegalitate. Prin urmare ar fi rațional de acceptat principiul ”totul sau nimic”, poate nu este soluţia cea mai practică şi mai morală însă este singura care garantează egalitatea între oameni.
